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Korean J Urol Oncol > Volume 15(3); 2017 > Article
The Trend of Uro-Oncologist About Blood Test and Imaging Studies for the Diagnosis of Biochemical Recurrence in Korea

Abstract

Purpose

The aim of this study is to investigate the criteria of biochemical recurrence (BCR) and follow-up periods and methods with and without blood and imaging test of urologic oncology before established guidelines of prostate cancer in Korea.

Materials and Methods

In December 2015, we sent the questionnaire to urologic oncologist in academic hospital and received the answer from 108 urologic oncologist (50%). Also, we analyzed the data of 1,141 patients underwent radical prostatectomy in 2005 from Korean Medical Insurance.

Results

In follow-up, 72 physicians (66.7%) performed blood test every 3 months, 51 physicians (47.2%) performed imaging study in case of BCR. Bone scan was the most common imaging study in the follow-up (74 physicians, 68.5%). But, bone scan was only performed in case of BCR (43 physicians, 39.8%). The criteria of BCR was PSA 0.2 ng/mL (75 physician, 69.4%), 76 physicians (70.4%) was performed different follow-up according to risk of patients. In Korean Medical Insurance data analysis, PSA were performed average 2 times every year and magnetic resonance imaging, computed tomography, Bone scan were performed average 0.1, 0.2, 0.1 times every year, respectively.

Conclusions

The criteria of BCR and the follow-up of prostate cancer patients in Korea were similar Korean prostate cancer guidelines. Blood and imaging test might be increased compared to 10 years ago, it is necessary to compare the Korean Medical Insurance data between 10 years ago and present.

서 론

전립선암은 폐암을 제치고 남성에서 가장 많이 발생하는 암으로 2014년 보고된 자료에 따르면 미국에서 매년 233,000명이 새로 진단되고, 이는 같은 기간에 전체 남성에서 발생한 암의 약 27%에 해당한다.1 전립선암은 prostate-specific antigen (PSA)의 시행과 더불어 조기에 발견되면서, 치료되어 사망률은 매년 1994년부터 2001년까지 매년 4%정도씩 낮아지고 있다.1
Biochemical recurrence (BCR)은 2014년 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 가이드라인에서 근치적전립선절제술 후 임상적 또는 영상의학적 증거 없이 PSA가 측정불가 수준까지 떨어지지 않거나, 측정 불가 수준까지 떨어졌던 PSA가 2회 이상 측정 가능 수준까지 상승하면 재발로 판단한다.2
전립선암 환자의 약 40%가 근치적전립선절제술을 받고 있으며, 이 중에서 1/3의 환자들이 수술 후 10년 내에 BCR 을 경험하게 되고, 이 환자들 중 치료를 받지 않은 1/3의 환자는 8년 이내에 전이가 발생하게 된다.35 따라서, BCR 자체가 전립선암으로 인한 사망을 대변할 수는 없으나, BCR의 진단을 위한 추적 관찰에 대한 가이드라인은 필요하다.
최근에 발표된 유럽비뇨기과학회(European Association of Urology, EAU) 가이드라인에서, 양전자 방출 컴퓨터 단층 촬영기(positron emission tomography-computed tomography)는 PSA 1 ng/mL 이하인 환자에서는 권장하지 않고, 골주사(bone scan)와 전산화 단층촬영기(computed tomography, CT)는 PSA가 10 ng/mL 이상일 경우에 제한을 두고 있지 않다.6 최근에 대한비뇨기종양학회에서 발행한 2016년 전립선암 진료지침이나 아태전립선학회 한국전립선암 가이드라인 연구회에서 나온 전립선암 진료지침에서는 거의 비슷하게 첫해는 3개월마다, 병력청취, PSA, 직장수지검사, 다음해부터는 3년동안 6개월 간격으로 시행 후 일년 간격으로 검사할 것을 권고하고 있다.7,8 무증상 환자에서는 bone scan이나 다른 영상검사를 시행하지 않는 것으로 권고하고 있다.
이번 연구는 이들 가이드라인이 발표되기 전 국내 비뇨기과 전문의들은 BCR을 어떻게 정의하고 있으며 추적 관찰 및 검사의 시행 및 치료에 있어 어떠한 기준을 가지고 있었는지 확인해 보고자 하였다.

대상 및 방법

2015년 12월 전국의 수련병원에서 비뇨기종양을 전공분야로 하는 216명의 비뇨기과 전문의에게 이메일을 통하여 설문지를 한차례 전달하였으며 그 중 50%인 108명의 전문의들로부터 답변을 받았다. 설문에는 근치적전립선전절제술 후 PSA, 혈액검사 및 CT, MRI, bone scan 등의 영상검사 등의 추적 관찰 계획 및 간격에 대한 내용이 포함되었다(Table 1).
Table 1.
The questionnaire results of nationwide academic hospital
선생님께서 비뇨기과 전문의를 취득하신 기간은?
1) 10년 이내 2) 10–20년 3) 20–30년 4) 30년 이상    
N= 24 54 20 3    
전립선절제술 후 첫 번째 PSA 추적 관찰은 수술 후 언제 하시는지요?
1) 4주 후 2) 6주 후 3) 8주 후 4) 12주 후 5) 기타  
N= 52 26 4 13 6  
전립선절제술 후 추적 관찰 중 DRE는 시행하시는지요?
1) 시행한다 2) 하지 않는다 3) PSA가 undetectable인 경우 시행하지 않는다 4) 기타    
N= 15 38 44 4    
추적 관찰 시 시행하는 검사는 어떤 것이신지요? (영상검사 제외)
1) PSA만 시행 2) PSA와 CBC, BUN/Cr, AST/ALT 3) PSA와 CBC, BUN/Cr, AST/ALT 4) 기타    
등의 화학검사도 같이등의 화학검사와 소변검사도 같이
N= 42 16 40 2    
혈액검사의 간격은?
1) 3개월 2) 6개월 3) 1년마다 4) 기타    
N= 72 15 1 15    
추적 관찰 시 어떤 경우에 영상 검사를 시행하시는지요?
1) BCR 등이 없어도 정기적으로 시행 2) BCR이 발생한 경우 3) 시행하지 않는다. 4) 기타    
N= 45 51 1 7    
추적 관찰 시 시행하는 영상 검사는 어떤 것인지요? (다중 선택)
1) CT 2) MRI 3) PET‐ CT 4) Bone scan 5) 기타  
N= 58 57 5 74    
정기적으로 CT 또는 MRI 영상검사를 시행하는 경우 그 간격은 무엇이신지요?
1) 6개월마다 2) 1년마다 3) 2년마다 4) 기타    
N= 12 38 7 46    
Bone scan은 어떤 경우에 시행하시는지요?
1) 정기적으로 시행 2) BCR이 있는 경우 3) 뼈전이가 의심되는 경우 4) 기타    
N= 26 43 26 5    
정기적으로 bone scan을 시행하는 경우 그 간격은 무엇이신지요?
1) 6개월마다 2) 1년마다 3) 2년마다 4) 정기적으로 시행하지 않는다    
N= 3 30 8 62    
전립선암 수술 후 추적 관찰은 언제까지 시행하시는지요?
1) 5년까지 2) 10년까지 3) 평생 4) 기타    
N= 17 40 40 6    
전립선절제술 후 BCR의 진단기준은 무엇이신지요?
1) PSA 0.2 ng/mL 2) PSA 0.4 ng/mL 3) PSA 수치와 상관없이 지속적으로 PSA 증가 시 4) 기타    
N= 75 6 20 1    
PSA velocity를 추적 관찰 시 사용하시는지요?
1) 사용한다. 2) 사용하지 않는다.        
N= 56 46        
수술 직후 병리소견 또는 수술 전 PSA 등의 소견에 따라 환자의 위험도를 구분하여 추적 관찰을 다르게 고려하시는지요?
1) 예 2) 아니오        
N= 76 26        
위 질문에서 예라면 고위험군으로 생각하게 되는 기준은 무엇이신지요? (상위 3개만 선택)
1) 병리소견상 high stage (LN 전이포함) 2) 병리소견상 high Gleason score 3) Positive resection margin 4) Lymphovascular invasion 5) 수술 전 PSA 6) 기타
N= 77 74 56 4 26  
수술 후 고위험군으로 여겨지는 경우 immediate adjuvant or delayed therapy 중 어떤 것을 선호하시는지요?
1) Immediate adjuvant therapy 2) Delayed therapy 3) 기타      
N= 42 49 11      
Immediate adjuvant therapy를 고려할 경우 선호하는 치료는 어떤 것이신지요?
1) Radiation therapy 2) ADT 3) RT+ADT 4) 기타    
N= 28 17 36 20    
추적 관찰 중 delayed therapy 시행을 결정하는 이유는 무엇이신지요?
1) BCR 발생 2) 영상검사에서 전이 발생 시 3) 전이 또는 국소재발에 의한 증상 발생 시 4) 기타    
N= 86 12 3 1    

PSA: prostate-specific antigen, DRE: digital rectal examination, CBC: complete blood cell, BUN/Cr: blood urea nitrogen/creatinine, AST/ALT: aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase, BCR: biochemical recurrence, CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging, PET: positron emission tomography, LN: lymph node, ADT: androgen deprivation therapy, RT: radiation therapy.

또한, 국민건강보험공단으로부터 받은 2005년 수련병원에서 근치적전립선절제술을 시행 받은 1,141명 환자들의 6년 추적 관찰 결과 중 PSA, CT, MRI 그리고 bone scan 검사 빈도를 조사하였고, 병기에 따라 분류하여 추가로 조사하였다. 검사빈도는 6년 추적 관찰 중 1, 2, 3, 4년째까지는 1년마다 시행한 평균 횟수를 구하였으며, 5, 6년째는 2년 동안 시행한 빈도의 평균 횟수를 조사하였다.
이 연구는 충북대학교병원에서 연구윤리심의위원회 심의를 받고 진행을 하였다(승인번호: 2015–04–004).

결 과

1. 108명의 수련병원에서 비뇨기종양을 전공하는 비뇨기과 전문의 설문조사 결과

근치적전립선절제술 후, 첫 번째 PSA 추적 관찰은 1개월 후에 하는 경우가 52명(48.1%)으로 제일 많았고, 직장수지검사(digital rectal examination)는 하지 않거나 PSA가 미검출된 경우 시행하지 않는 경우가 82명(75.9%)이었다. 추적 관찰 시 PSA만 시행하는 경우가 42명(38.9%)이었고, PSA, 화학검사, 소변검사를 동시에 시행하는 경우는 40명(37.0%)이었다. 혈액검사의 간격은 3개월이 72명(66.7%)으로 제일 많 았다. 추적 관찰 시 BCR이 발생한 경우에만 영상검사를 시행하는 경우가 51명(47.2%)이었고, BCR 등이 없어도 정기적으로 시행하는 경우는 45명(41.7%)이었다. 추적 관찰 시 시행하는 영상검사는 bone scan이 74명(68.5%)으로 가장 많았고, CT와 MRI는 각각 58명(53.7%), 57명(52.8%)이었다. CT 또는 MRI 검사 간격은 1년마다가 38명(35.2%)이었고, bone scan은 BCR이 있는 경우에만 시행하는 경우가 43명(39.8%)이었고, bone scan을 시행하는 간격은 정기적으로 시행하지 않는 경우가 62명(57.4%)이었다. 전립선암 수술 후 추적 관찰은 10년까지와 평생이 각각 40명(37.0%)으로 가장 많았고, BCR의 진단 기준은 PSA 0.2 ng/mL가 75명(69.4%), PSA velocity를 추적 관찰에 사용하는 경우는 56명(51.9%)이었다. 수술 직후 병리소견 또는 수술 전 PSA 등의 소견에 따라 환자의 위험도를 구분하여 추적 관찰을 다르게 고려하는 경우가 76명(70.4%)이었고, 이 경우 고위험군으로 생각하게 되는 기준은 병리소견상 high stage가 77명(71.3%), 병리소견상 high Gleason score가 74명(68.5%)이었다. 수술 후 고위험군으로 여겨지는 경우 immediate adjuvant or delayed therapy 중 선호하는 것은 immediate adjuvant therapy가 42명(38.9%), delayed therapy가 49명(45.4%)이었고, immediate adjuvant therapy를 고려 시에 선호하는 치료는 방사선치료(radiation therapy) + 호르몬 치료(androgen deprivation therapy)가 36명(33.3%)이었고, 추적 관찰 중 delayed therapy 시행을 결정하는 이유는 BCR이 발생하는 경우가 86명(79.6%)이었다(Table 1).

2. 2005년에 근치적전립선절제술을 시행 받은 1,141명 환자의 국민건강보험공단자료 분석 결과

국민건강보험공단의 자료 분석 결과 PSA 검사는 수술 후 첫해에 평균 2.6회 시행되었고 이 후, 매년 평균 2회 정도 시행되었고, MRI는 수술 후 첫해에는 평균 0.2회 시행되었으나, 이후에는 매년 0.1회 정도 시행되었다. CT는 첫해에는 평균 0.4회 시행되었으나, 이 후에는 평균 0.2회로 감소되었고, bone scan은 첫해 및 두 번째 해에는 평균 0.2회 시행되었으나, 이 후에는 평균 0.1회 시행되는 것으로 조사되었다(Table 2).
Table 2.
The analysis of frequency of PSA and imaging test among data from Korean National Health Insurance service of 1,141 patients with radical prostatectomy in 2005
  Period (yr) Number of tests
PSA ≤1 after OP 2.6±2.6
  >1, ≤2 1.9±2.0
  >2, ≤3 2.1±1.9
  > 3, ≤ 4 2.2±2.0
  > 4, ≤ 6 4.1±4.3
MRI ≤ 1 after OP 0.2±0.4
  > 1, ≤ 2 0.1±0.3
  > 2, ≤ 3 0.1±0.3
  > 3, ≤ 4 0.1±0.4
  > 4, ≤ 6 0.2±0.6
CT ≤ 1 after OP 0.4±0.8
  > 1, ≤ 2 0.3±0.6
  > 2, ≤ 3 0.2±0.6
  > 3, ≤ 4 0.2±0.9
  > 4, ≤ 6 0.5±1.5
Bone scan ≤ 1 after OP 0.2±0.5
  > 1, ≤ 2 0.2±0.5
  > 2, ≤ 3 0.1±0.4
  > 3, ≤ 4 0.1±0.4
  > 4, ≤ 6 0.3±0.8

Values are presented as mean±standard deviation.

PSA: prostate specific antigen, OP: operation, MRI: magnetic resonance imaging, CT: computed tomography.

병기에 따라 국소암과 국소진행암으로 분류를 하였을 때, PSA, MRI, CT, bone scan 모두 국소진행암에서 더 많이 검사가 시행되었다(Table 3).
Table 3.
The analysis of frequency of PSA and imaging test among data from Korean National Health Insurance service according to stage
  Period (yr) Localized CaP (n=642) Locallly advanced CaP (n=256)
PSA ≤ 1 after OP 2.26±2.41 3.03±2.81
  >1, ≤2 1.67±1.83 2.57±2.46
  > 2, ≤ 3 1.87±1.72 2.72±2.26
  > 3, ≤ 4 1.99±1.89 2.79±2.26
  > 4, ≤ 6 3.62±3.57 5.37±4.95
MRI ≤ 1 after OP 0.17±0.46 0.22±0.46
  >1, ≤2 0.07±0.29 0.09±0.32
  > 2, ≤ 3 0.08±0.31 0.12±0.36
  > 3, ≤ 4 0.07±0.28 0.22±0.66
  > 4, ≤ 6 0.18±0.56 0.30±0.72
CT ≤ 1 after OP 0.36±0.90 0.50±0.84
  > 1, ≤2 0.27±0.63 0.32±0.73
  > 2, ≤ 3 0.19±0.53 0.21±0.58
  > 3, ≤ 4 0.21±0.63 0.31±0.93
  > 4, ≤ 6 0.36±0.93 0.68±2.22
Bone scan ≤ 1 after OP 0.21±0.46 0.23±0.52
  > 1, ≤2 0.16±0.45 0.19±0.47
  > 2, ≤ 3 0.11±0.38 0.18±0.40
  > 3, ≤ 4 0.10±0.37 0.21±0.57
  > 4, ≤ 6 0.25±0.66 0.46±1.04

Values are presented as mean± standard deviation.

PSA: prostate specific antigen, CaP: prostate cancer, OP: operation, MRI: magnetic resonance imaging, CT: computed tomography.

고 찰

한국에서 두 권의 가이드라인을 발행하기 전에는 BCR 진단을 위한 혈액학적 진단 기준은 EAU나 NCCN 가이드라인과 동일하게 진료하는 경우가 많았고, 영상의학적 검사 방법에 대해서는 다양한 견해가 있었다. 그러나, 현재 발행된 가이드라인이나 EAU나 NCCN 가이드라인에 맞게 진료하는 경우가 제일 많았다. 영상검사를 정기적으로 시행하는 경우는 시행 간격은 CT의 경우 1년마다가 가장 많고, bone scan의 경우에는 BCR이 발생하거나 뼈 전이가 있는 경우에만 시행하는 경우들이 많았다. 현재 가이드라인이 발표되고 난 후 검사나 치료패턴이 달라졌는지는 추후에 다시 재조사가 필요할 것으로 생각한다.
현재의 비뇨기종양학회 가이드라인에서는 PSA가 미검출된 경우에는 직장수지검사가 생략이 가능하다고 권고하고 있으나,7 아태전립선학회에서는 직장수지검사의 생략 부분에 대해서는 언급이 없었다.8 실제로 가이드라인이 발표되기 전에 많은 임상의들이 직장수지검사를 시행하지 않거나, PSA가 미검출된 경우에 시행하지 않았다. PSA가 미검출된 경우 꼭 직장수지검사가 필요할 것으로 생각하지는 않는다.
수술 후 고위험군으로 여겨지는 경우 선호하는 치료방법은 거의 비슷하게 나뉘는데, 임상의의 경험에 따라 선택이 되는 것 같고, 여러 가지 치료법이 있어서 환자와 잘 상의하여 선택할 수 있을 것으로 생각한다.
건강보험공단자료에서 PSA의 측정은 첫해는 2.6회 정도 측정을 하였고, 약 4.5개월에 1번 정도 측정을 한 것으로 생각하며, 이후에는 매년 2회 정도 측정을 하여, 6개월에 한번 정도 추적 관찰을 한 것으로 생각한다. MRI는 매년 0.1회 시행하여 특정병원에서만 시행했을 것으로 생각하며, CT 와 bone scan은 0.2회로 특정병원에서는 정기적으로 시행하거나, 추적 관찰하던 중 BCR 등이 발생하여 시행했을 것으로 여겨진다. 다만, 자료가 10년 전 자료라서 당시에는 추적 관찰에 대한 국내 진료지침이 전무하였던 때였기 때문에 현재 실시하는 횟수와 비교하여 더 횟수가 적은 것으로 생각한다. 따라서, 설문조사와 2005년 수술한 환자 건강보험공단 자료는 검사 횟수 부분에서 차이가 많은 것으로 보이나, 이것은 전체자료를 분석하여 단순히 1년에 실시한 횟수만을 비교하여 발생한 것으로 생각하며, 재발환자를 따로 분리하거나 재발이 없는 환자만 따로 분리하지 않아서인 것으로 여겨진다. 다만, 국소암과 국소진행암으로 분류 시에 병기가 상대적으로 높은 국소진행암의 환자에서 모든 검사가 더 많이 시행된 것으로 확인할 수 있었다. 건강보험공단자료를 좀 더 세분하게 분석하면 좋겠으나, 방대한 양으로 인하여 추가적인 분석을 의뢰하는 것이 쉽지 않아 분석을 시행하지 않은 점은 이번 연구의 제한점으로 생각한다.

결 론

한국에서 전립선암 환자 진료에 있어 BCR에 대한 정의 및 추적 관찰 등의 검사 시행 및 치료는 현재 발행된 진료지침에 맞게 이루어지고 있었다. 혈액검사나 영상검사의 빈도는 10년 전과 비교하여 늘어났을 것으로 생각하며, 이에 대하여는 10년 전 자료와 현재의 자료에 대한 비교 연구가 필요할 것으로 생각한다.

Conflict of Interest

저자(들)은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.

Acknowledgements

This research was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) and the International Science and Business Belt Program funded by the Ministry of Science, ICT & Future Planning (No. NRF-2015R1A2A2A03004100 and 2017K000490).
설문에 응해주신 비뇨기종양을 전공하는 교수님들께 감사드립니다. 이 연구는 대한전립선학회와 국민건강보험공단(National Health Insurance Service)이 공동으로 수행했습니다. 국민건강자료데이타는 국민건강보험공단으로부터 제공받았습니다. 저자들은 국민건강보험공단에 진심으로 감사 드립니다.

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